רשלנות באבחון אירוע מוחי (שבץ מוחי)

מאת: עו"ד אילן זריהן

כפי שהוגדר ע"י ארגון הבריאות העולמי אירוע מוחי הינו התפתחות פתאומית ומהירה של סימנים קליניים המעידים על הפרעה בתפקוד המוחי הנמשכים יותר מ-24 שעות או גורמים למוות ונגרמים, בהעדר סיבה אחרת מוכחת, כתוצאה מהפרעה במערכת אספקת הדם למוח.

האירוע המוחי הינו בגדר מצב חירום רפואי לכל דבר ועניין ולכן, מעבר לאספקט המניעתי, קיימת חשיבות רבה לאבחון מוקדם של אותם תסמינים מעידים, כגון: תופעות של עיקום פתאומי של הפה, קושי בדיבור, ערפול בעין אחת, הרגשת נימול במחצית הגוף, יד אחת שפתאום אינה כותבת ותסמינים נוספים ואחרים כמו עיוורון, חולשת איברים ושרירים, סחרחורות, ראייה כפולה, חולשה כללית, אובדן תחושות, אובדן חלקי של שמיעה, דיבור לא ברור, חוסר יציבות ועוד.

טיפול מוצלח באירוע מוחי מחייב, בראש ובראשונה, מודעות של הציבור ושל רשויות הבריאות להכרה בכך שאירוע מוחי מהווה מצב חירום רפואי, בדומה לאוטם שריר הלב או טראומה. הטיפול המוצלח בחולים הלוקים באירוע מוחי כתרחיש חירום מורכב משרשרת בת ארבעה שלבים:1. זיהוי מהיר של תסמיני אירוע המוח; 2. שימוש מיידי בשירותי החירום הרפואיים; 3. פינוי מהיר תוך כדי ידוע ביה"ח; 4. אבחנה וטיפול מהיר על-ידי צוות ייעודי בביה"ח לטיפול באירוע המוח ואשפוז ביחידת שבץ מוח ייעודית.

לעיתים שלב האבחון והזיהוי המהיר של התסמינים המקדימים לוקה בחסר ולעיתים אף גובל ברשלנות רפואית, שבמבחן התוצאה מביאה לכדי נזקים בלתי הפיכים ופגיעה באפקטיביות הטיפול הרפואי. ראה דוגמא לתביעת רשלנות רפואית שהוגשה על רקע רשלנות באבחון שבץ מוחי אולם נדחתה, ת"א 260/07 אברהם נ' שירותי בריאות כללית - תובע שלקה בשבץ מוחי בשנת 2005 שגרם לו לשיתוק בחלק גופו השמאלי וטען שרופאי המשפחה בקופת החולים התרשלו באבחון התלונות שלו שהחלו שנים קודם לכן ולו היו מטפלים בתסמינים שנצפו עקב תלונותיו אזי ניתן היה למנוע את השבץ המוחי. בית המשפט בחן את הסוגיה ודחה את התביעה תוך שהוא קובע כי התובע נשלח לכל הבדיקות הרלוונטיות בהתאם לתסמינים עליהם התלונן ולא נתגלה כל חשד שיכול להעיד על אותו שבץ מוחי קרב והולך. 

 

עו"ד אילן זריהן

www.iz-law.com

לפניה אישית: http://www.iz-law.com/contact.html

  

 

רשלנות רפואית בהריון – דילול עוברים

מאת: עו"ד אילן זריהן

בשנים האחרונות, התפתחה גישה רפואית התומכת בהפחתת עוברים. הפחתת עוברים מתבצעת באמצעות הזרקת חומר קטלני לעוברים, בסופו של השליש הראשון או בתחילת השליש השני להיריון, בין השבועות ה-12 ל-13, המביא לתמותת העובר, ובכך מאפשר לעוברים הנותרים להמשיך בהתפתחותם. פעולה שכזו טומנת בחובה סיכון ואף עלולה להביא לאיבוד ההיריון בכללותו. שיעור ההפלות של כלל העוברים תלוי ישירות במספר העוברים אשר ממיתים. כך למשל בהפחתת רביעיות לזוג תאומים, במוסדות בעלי ניסיון בשיטה זו, עלול הסיכון להפסד העוברים להגיע עד 20%. נוסף לבעייתיות הרפואית, טומן ההליך בחובו גם בעיות אתיות, דתיות ואף משפטיות, הגורמות לכך שבמוסדות רבים ברחבי העולם, פעולה זו אינה מתבצעת כלל. במדינת ישראל, למשל, על אף קיומו של חוק להפסקת היריון, קיימים מוסדות רפואיים ציבוריים, גם בירושלים המערבית, אשר אינם מבצעים הליך של הפסקת היריון ממניעים דתיים.

ראה, ע"א 6989/09 נוהא פרוך ואח' נגד ביה"ח מוקאסד ומדינת ישראל, במסגרתו נדונה תביעת רשלנות רפואית בהריון בגין, בין השאר, רשלנות בדילול עוברים ואי יידוע האישה ההרה בדבר אפשרותה לבחור בביצוע פרוצדורה זו. בעצם אי היידוע, קבע בית המשפט כי נפגעה זכות הבחירה של האישה ההרה, ובגין ראש הנזק של פגיעה באוטונומיה פוצתה בסך 150,000 ₪ למרות העובדה שבית המשפט קבע כי בית החולים לא התרשל בעניינה.   

עו"ד אילן זריהן

www.iz-law.com

לפניה אישית: www.iz-law.com/contact

 

המדד הביו פיזיקאלי במהלך לידה – מהו?

ציון ה- BPS או ה-BPP (biophysical profile) מבטא מדדים ביולוגיים להערכת מצבו של העובר ברחם ומשמש אחד הפרמטרים הנמדדים במהלך תביעות רשלנות רפואית בלידה ורשלנות רפואית בהריון לבחינת קיומה של מצוקה עוברית. הציון הניתן על פי מבחן הכולל חמישה משתנים.

ארבעת הראשונים נמדדים באמצעות מכשיר האולטרא סאונד:

1. תנועות נשימה: אפיזודה אחת לפחות של תנועות נשימה הנמשכת 30 שניות בתוך פרק זמן של 30 דקות תזכה בציון של 2 ובהיעדר תנועות נשימה יינתן הציון 0.
2. תנועות גוף: ככל שתמצאנה שלוש תנועות משמעותיות של הגוף והגפיים בתוך 30 דקות יינתן הציון 2, ובהיעדר תנועות יינתן הציון 0.
3. טונוס: לפחות תנועה אחת של יישור וכיפוף יד או רגל תזכה בציון 2. בהיעדרה יינתן הציון 0.
4. כמות מי שפיר: כיס מים בקוטר של 1 ס"מ (ולפי מקור אחר: 2 ס"מ) יזכה בציון 2. בהיעדר כיס מים בעומק זה – 0.
5. מבחן NST (חיבור למוניטור): שתי האצות בתוך 40 דקות – ציון 2. בהיעדרן – ציון 0.

הציון המרבי של המדד הביו פיזיקאלי יהיה 10, והמזערי – 0.

 

הבדיקות אורכות בממוצע כ- 30 עד 60 דקות.

 

ראה: ת"א 832-05 פלונית ואח' נ' מדינת ישראל-משרד הבריאות שם נדחתה תביעה שאחת מטענות התובעים התמקדה בכך שלטענת התובעים, הצוות הרפואי שהופקד על הטיפול באם התרשל בכך שלא הפנה את האם לניתוח קיסרי מוקדם יותר, לאור תוצאות בדיקות המדד הביו פיזיקאלי - biophysical score (להלן: BPS) שנערכו לה עם הגעתה לבית החולים, אשר הצביעו, כך נטען, על חשד לסבל עוברי; לאור הניטורים הבלתי תקינים שנצפו לאורך שעות אשפוזה; משום תלונותיה של האם על שאינה חשה בתנועות עובר; ומשום מיעוט מי השפיר שנמדדו ובהיותם מקוניאליים.

עו"ד אילן זריהן

www.iz-law.com

לפניה אישית: http://www.iz-law.com/contact.html

המוניטור בתביעות רשלנות רפואית בלידה, מהו ייעודו?

המוניטור מתעד את דופק לב העובר ואת קצב ועוצמת הצירים והינו בגדר אמצעי המעקב העיקרי אחר מצב העובר והתפתחות מהלך הלידה.

בעיות במוניטור העוברי העלולות לגרום לפגיעה בלתי הפיכה בעובר, כגון: שיתוק מוחין על רקע פגיעה בחמצון העוברי, עשויות אף הן להוות עילה לרשלנות רפואית, היה ובעיות אלה לא אובחנו ולא טופלו מבעוד מועד על ידי הצוות הרפואי המיילד. 

להלן המרכיבים השונים אותם ניתן להעריך באמצעות המוניטור והנותנים אינדקציה לגבי מצב העובר והתפתחות מהלך הלידה ואותם ראוי לבחון, בין שאר הפרמטרים, במהלך בחינה של עילת רשלנות רפואית בלידה:

1. קצב בסיס: כאשר הוא גבוה מ- 160 (טכיקרדיה) או נמוך מ- 120 (ברדיקרדיה) הדבר יכול להצביע על הפרעה בחימצון.
2. וריאביליות: התרגום המילולי של מונח זה הוא "גיוון" או "שונות". ירידה בוריאביליות היא הסימן הבודד המשמעותי ביותר להפרעה בחימצון העובר. הוריאביליות יכולה להיות קצרת טווח וארוכת טווח: וריאביליות קצרת טווח נמדדת בשינוי בקצב הלב בין פעימה לפעימה. אצל עובר שמצבו תקין יש באופן רגיל שינוי בקצב הלב בטווח שבין 6 ל- 25 כאשר השינוי הינו 5 פעימות לדקה ומטה, הדבר מוגדר כירידה בוריאביליות והוא יכול להצביע על מצוקה עוברית. וריאביליות ארוכת טווח מתייחסת למספר מחזורי השינוי בקצב במשך דקה. הוריאביליות בקצב הלב מעידה על תפקוד תקין של מערכת העצבים האוטונומית הנתונה תחת השפעת המערכת הסימפטטית (הגברת הקצב) והפרא-סימפטטית (הפחתת הקצב). הפחתה בוריאביליות עקב פגיעה בחמצון מעידה על חמצת.
3. האטות: מרכיב נוסף בהערכת תרשים דופק העובר הוא האטות. האטות מאוחרות הן האטות שמופיעות בעקבות צירים, ועלולות להצביע על פגיעה בחמצון העובר. החמצת המתפתחת בעקבות ציר משפיעה ישירות על לב העובר וגורמת להאטה בדופק. יחד עם זאת, האטות מאוחרות יכולות להופיע בעקבות שינויי לחץ דם וללא כל פגיעה בחמצון העוברי. האטות משתנות, שהן האטות המופיעות ללא קשר לצירים יכולות להופיע בעקבות לחץ זמני על חבל הטבור והן נחשבות לכאלו שאינן מצביעות על פגיעה בחמצון, למעט האטות משתנות חמורות (האטה ממושכת ועמוקה) המתמידות זמן רב.
4. האצות: מדובר בעליה זמנית בדופק לב העובר ל- 15 שניות ב- 15+ פעימות לדקה. ההאצות קשורות לתנועות העובר והן מעידות על תגובה תקינה של העובר. במצב של תשניק ממושך לא תופענה האצות בניטור.

 

עו"ד אילן זריהן

www.iz-law.com

לפניה אישית: http://www.iz-law.com/contact.html

תשניק סב לידתי - מהם הנדבכים להוכחתו?

תשניק לידתי - את מקומו של המושג תשניק לידתי תפס בשנים האחרונות המושג  H.I.E (HYPOXIC ESCHEMIC ENCPHALITIS), קרי פגיעה מוחית תשניקית, "היפוקסיה", שמשמעה ריכוז חמצן נמוך ו"איסכמיה" שמשמעה זרימת דם ירודה, העלולים לגרום לפתולוגיה של המוח. הפגיעה יכולה להופיע בשלוש דרגות חומרה אפשריות כשאין חולק כי עוברים הסובלים מ-H.I.E  בדרגה שנייה ושלישית, עלולים לפתח שיתוק מוחין.

ככלל, כאשר בתביעת רשלנות רפואית בלידה עסקינן, והתובע טוען לרשלנות שגרמה לתשניק סב-לידתי בעטיו נגרם נזק מוחי ליילוד עקב חוסר חמצן, על התובע להוכיח שלושה נדבכים והם: כי הנתבע התרשל במהלך הלידה; כי ההתרשלות גרמה ליילוד לתשניק סב-לידתי; כי הנזק שנגרם ליילוד הוא כתוצאה מהתשניק. להלן פסק דין הדן בסוגיה זו, ע"א 6992/09 לזר נ' הסתדרות מדיצינית הדסה - ערעור שעניינו תביעת רשלנות רפואית בלידה.

עו"ד אילן זריהן

www.iz-law.com

לפניה אישית: http://www.iz-law.com/contact.html

 

פעילות התרמה חשובה ביותר......

מופע ההתרמה של "צעד קדימה" יוצא לדרך - ב- 18/11/2012 בשעה 20:00 יופיע שלום חנוך במופע המדהים "יציאה" בחוות רונית (בסמוך למחלף שפיים). כרטיסים במשרדי צעד קדימה, טל': 03-9672388 או אצל ענת, בטל': 054-2341198. מחירי הכרטיסים 500 / 375 / 225 ש"ח. כל התרומות לטובת פעילויות ילדי "צעד קדימה".

 

 

"הקונצנזוס" - הכללים לקביעת שיתוק מוחין, הכצעקתה?

"הקונצנזוס" – בשנת 1999 פורסם בעיתון ה - British Medical Journal מאמר מאת אליסטר מק-לנן  אשר לימים כונה ה"קונצנזוס". המאמר פורסם על יסוד מחקר שנערך באוסטרליה ובניו זילנד, ביחס לסיבות הגורמות לשיתוק מוחין והגדרת מצבים בהם שיתוק מוחין נגרם כתוצאה מאירועים שהתרחשו סביב הלידה.

המאמר מתאר מספר קריטריונים, אשר בהתקיימם, ניתן להצביע על קשר סיבתי בין אירוע סב לידתי לבין שיתוק מוחי והם:

1. הוכחת חמצת מטבולית עוברית תוך לידתית בעורק חבל הטבור או לחילופין בדגימות דם מוקדמות מאוד, כאשר רמת ה-P.H. (מדד מידת החומציות בדם) הנמדדת הינה 7 ומטה ורמת ה – BE (base deficit) גדול או שווה ל – 12.
2. תמונה קלינית מוקדמת של אנצפלופתיה היפוקסית - איסכמית הכוללת מאפיינים בעלי אופי נוירולוגי.
3.  שיתוק מוחין מסוג קוואדרופלגיה ספסטית או דיסקינטית.
4. העדר גורם אחר שיכול להסביר את הנזק.

בנוסף, קיימים קריטריונים משניים אשר אף הם יכולים להוות אינדיקציה לקשר שבין שיתוק מוחין לבין החוסר בחמצן הגם שאותם מדדים אינם ייחודיים לקשר זה:

1. ציוני אפגר של בין 0 – 6 למשך יותר מ – 5 דקות.
2. עדות מוקדמת לפגיעה רב מערכתית.
3. עדות הדמייתית מוקדמת על פגיעה מוחית חמורה.

מהמאמר עולה, כי ב – 90% ממקרי שיתוק המוחין, לא נמצא קשר בין החסר בחמצן לבין השיתוק שנגרם. רק בעשרת האחוזים הנותרים הוכח קיומו של קשר סיבתי, בין חסר החמצן המתרחש בסמוך לפני הלידה (תשניק) לבין הנזק המוחי שנגרם ליילוד.

הליכה בהתאם לכללים הנוקשים שהתווה ה"קונצזוס" צריכה, לכאורה, להוביל למסקנה כי יתקשה התובע להוכיח קיומם של תנאי הסף דלעיל כתנאי לנזק מוחי שנגרם, למשל, עקב תשניק. אלא שבית המשפט בוחן את הדברים באופן פרטני ולגופו של עניין כשגם תחושת הצדק מהווה רכיב בהליך הבחינה. ראה למשל: ת"א (במחוזי באר שבע) 003110/04 קשעלה עלי נגד שירותי בריאות כללית, שם נקבע, כמצוטט:"הליכה בהתאם לכללים הנוקשים שהתווה ה"קונצזוס" הייתה צריכה להוביל למסקנה לכאורה, כי לא הוכח אירוע תשניק שגרם לנזק המוחי אצל התובע, שכן אחד מתנאי הסף לקיומו, שעניינו חמצת מטבולית בדם – לא התקיים. מסקנה שכזו הדעת אינה סובלת. היא אינה מתיישבת עם העובדות שהוכחו ואינה עולה בקנה אחד עם תחושת הצדק. לא ניתן לייחס לבדיקות הביוכימיות, שנלקחו בנקודות זמן מסוימות לאחר הלידה, משקל מכריע בתוצאות ההליך. בייחוד, לנוכח הרשלנות הקשה שהוכחה, הנזק הנורא שנגרם ליילוד ובעיקר - העובדה שכל יתר הקריטריונים, המלמדים על קיומו של תשניק שגרם לנזק – הוכחו כדבעי.".

 

עו"ד אילן זריהן

www.iz-law.com

לפניה אישית: http://www.iz-law.com/contact.html